« terug naar vorige pagina Klachten Formulier Klachtenformulier Uw gegevensDegene die de klacht indient.Voornaam:*Tussenvoegsel:Achternaam:*Geslacht:*ManVrouwStraat en huisnummer:*Postcode:*Woonplaats:*Telefoonnummer:*E-mailadres:* Gegevens van de patiëntDit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.Naam van de patiënt:Geboortedatum van de patiënt:Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Relatie tussen indiener en de patiënt:Bijvoorbeeld ouder, echtgenoteAard van de klachtDatum gebeurtenis:Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Tijdstip: Uren : Minuten De klacht gaat over:*Meerdere keuzes mogelijk Medisch handelen van medewerker Bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat) Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn) Administratieve of financiële afhandeling Iets anders Omschrijving van de klacht:*Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.